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三级医师查房制度(暂行)

发布来源:
发布时间:2010-01-08
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三级医师查房是对住院患者进行的重要诊疗工作,是最基本、最重要的医疗活动。为进一步强化医疗质量,保证医疗安全,规范我院查房制度,特制定如下管理规定:

一、基本要求:

临床查房要求三级医师完成。

(一)一级医师查房:由住院医师完成,上、下午至少各一次。

(二)二级医师查房:由主治医师和主管住院医师共同完成,每周至少2次。

(三)三级医师查房:由副主任医师(含)以上医师或科主任带领主治医师、住院医师共同完成,每周至少1次。

二、临床查房内容:

(一)住院医师查房:要求每天对所管患者进行查房,重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者;查房时应详细询问患者病情,做好体格检查,并认真查阅患者各种化验检查报告单,分析检查结果,提出进一步检查或治疗意见;开具当天医嘱并检查执行情况;询问患者饮食起居等情况;主动征求患者对医疗等方面的意见,向患者或家属解答病情。

(二)主治医师查房:要求对所管患者进行系统查房。尤其对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论;听取住院医师和护士的意见;倾听患者的陈述;了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等方面的意见;检查病历记录,核查医嘱执行情况及治疗效果。

(三)主任医师(副主任医师)查房:重点解决疑难病例及问题;审查对新入院、危重患者的诊断、诊疗计划;决定重大手术及特殊检查治疗;抽查医嘱、病历、医疗、护理质量;听取医师、护士对诊疗护理的意见;进行必要的教学工作;决定患者会诊、出院、转院等。

三、各种病例查房要求

(一)新入院病例

住院医师在新患者入院原则上2小时内进行接诊查房,详细询问病史,做好体格检查,开具相关检查申请单及医嘱,做好病程记录;主治医师必须在新患者入院24小时内进行查房;主任医师(副主任医师)必须在新患者入院72小时内进行查房。

(二)危重病例

危重患者在入院当天必须有上级医师查房。住院医师应根据情况随时查房,观察病情变化及时处理,并请主治医师、主任医师(或副主任医师)及时查房。

(三)疑难病例

每周必须进行三级查房,必要时应组织院内、外会诊。

(四)手术病例

术前要求术者必须查看患者;术后三天内必须有上级医师或术者查房。

(五)出院、转院、转科病例

对一般病例,在出院、转院、转科前原则上48小时内应进行二级查房;对危重、疑难病例,在出院、转院、转科前原则上48小时内应进行三级查房。

四、查房记录要求

(一)入院记录或住院病历应在患者入院24小时内完成,首次病程记录应当在患者入院8小时内完成。

(二)急诊手术病例或抢救病例,可在手术或抢救完成后6小时内进行病程记录。

(三)病危病例必须随时记病程记录;病重病例须每天有病程记录。

(四)新入院(或转入)病例及外科系统手术后病例至少应连续三天记病程记录。

(五)病情稳定的住院病例至少每周二次病程记录;病程记录每周必须反映出上级医师的查房意见。

五、监督检查

(一)医务处定期抽查三级医师查房制度,并将抽查结果作为医疗管理重要内容,予以相应奖惩。

(二)未按规定完成三级医师查房制度,出现医疗过失,医院将追究当事人及科主任责任。

六、本制度自发布之日起开始实施,由医务处负责解释。

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